Pułtusk dn. ………………………………………
											(miejscowość i data)
…………………………………………………………….
                          (imię i nazwisko/nazwa podmiotu)
…………………………………………………………….
                                      (adres zamieszkania)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
                                         (tel. kontaktowy)

						Do Powiatowego Lekarza Weterynarii
							                 w Pułtusku

	Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o spełnieniu przeze mnie wymogów zawartych w Rozporządzeniu 183/2005 i wpisie do rejestru podmiotów działających na rynku pasz. 

															                                                               …………………………………………………
								        (podpis)