ZAŚWIADCZENIE LEKARSKO-WETERYNARYJNE
DLA ZWIERZĄT DO UBOJU Z KONIECZNOŚCI
1. Identyfikacja zwierząt
gatunek: ……………………………, wiek/data urodzenia:…………………………………………, płeć:…………………………
oznakowanie identyfikacyjne:………………………………………………….…..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pochodzenie zwierząt
imię i nazwisko właściciela: …………………………………………………………………………………………………………….……
adres gospodarstwa pochodzenia: ………………………………………………………………………………………………………
nr siedziby stada: …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Przeznaczenie zwierząt  
-tusze zwierząt będą przewiezione do następującej ubojni:
 nazwa ubojni: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
adres ubojni: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
nr ARiMR ubojni: …………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Inne istotne informacje: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Oświadczenie
Ja niżej podpisany oświadczam, że opisane wyżej zwierzę zostało zbadane przed ubojem na terenie w/w gospodarstwa o godzinie ………………………………………w dniu …………………………………………………………  i zostało  dopuszczone do uboju z konieczności. Na podstawie prowadzonych przez właściciela rejestrów i dokumentacji nie stwierdzono przeciwwskazań do dokonania uboju tego zwierzęcia.
Przyczyna skierowania do uboju z konieczności: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosowane leczenie/produkty lecznicze/inne środki podawane zwierzęciu -nazwa, data podania i okres karencji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sporządzono w dniu ………………………………w miejscowości: …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
data, pieczęć, podpis urzędowego lekarza weterynarii